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Dokumentation 2017-12-20T10:10:19+00:00

Dokumentation

In Deutschland unterliegen praktizierende Ärzte und Kliniken einer Dokumentationspflicht, deren Anforderungen sich in den nächsten Jahren noch deutlich erhöhen wird. Das exakte Erfassen, Verwalten und Auswerten der Patientendaten ist u.a. eine wichtige Voraussetzung für eine wirksame Behandlung der Patienten. Eine solche Dokumentation – die Erfassung, Ordnung, Speicherung und Auswertung beinhaltet – muss jederzeit und schnell den behandelnden Ärzten zur Verfügung stehen.

Als standardisierte Instrumente in der Schmerztherapie wurden seitens der „Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin DGS“ und der „Deutschen Schmerzgesellschaft DGSS“ hierfür eine Reihe validierter Fragebögen in Form des sog. „Deutschen Schmerzfragebogens“ (DSF) ergänzt durch das „Deutsche Schmerztagebuch“ (DST), einer Zwischendokumentation und ein Datenblatt zur Dokumentation veranlasster Maßnahmen, entwickelt und zusammengefasst.

Obwohl die Erfassung der Daten in Papierform den gesetzlichen Anforderungen genügen würde, entfaltet erst die kontinuierliche und zeitnahe, elektronische Aufbereitung der Daten das wahre Potential dieser Instrumente, für die tägliche Arbeit in Praxis und Klinik. Hierfür entwickelte die Firma O.Meany Medical Data & Project Management GmbH ein, den Anforderungen der IMC angepasstes Schmerzdokumentationssystem „iDocLive“, über welches die Daten schnell und zuverlässig, elektronisch erfasst, analysiert, aufbereitet und insbesondere für therapeutische Entscheidungen optimal genutzt werden können.

Umfangreiche wissenschaftliche Untersuchungen und kontinuierliche Evaluationen im Rahmen verschiedenster Versorgungsprojekte belegen, dass durch die Verwendung standardisierter Dokumentationsinstrumente die Ergebnisqualität in der Behandlung chronisch schmerzkranker Menschen deutlich verbessert werden kann.

Die Nutzung der elektronischen Dokumentation „iDocLive“ in den Schmerzzentren, ist eine Voraussetzung zur Teilnahme an den integrierten Versorgungskonzepten der IMC GmbH, da sie optimal für vernetztes Arbeiten in der integrierten Versorgung ist. Alle beteiligten Therapeuten (Schmerzarzt, Psycho- und Physiotherapeut) haben Zugriff zum Behandlungsverlauf und können so ihre therapeutischen Maßnahmen individuell für den Patienten optimieren.

Dokumentationsinhalte

  • Der Deutsche Schmerzfragebogen
    Der Deutsche Schmerzfragebogen (Edition 2011) enthält, neben umfangreichen Fragen zur biografischen und allgemeinen Anamnese, einem Körperschema zum Einzeichnen der Schmerzlokalisation, auch detaillierten Fragen zur phänomenologischen und mechanischen Charakterisierung des zugrundeliegenden Schmerzproblems. Zudem beinhaltet er visuelle Analogskalen zur Erfassung der Schmerzintensität und umfangreiche Verfahren zur Dokumentation bisheriger Therapiemaßnahmen und individueller Besonderheiten (Ko-Medikation, Begleiterkrankungen, etc.). Zahlreiche psychometrische Testskalen, z.B. zum allgemeinen Wohlbefinden, zur schmerzbedingten Einschränkung alltäglicher Aktivitäten, zur Stimmung/Depressivität und Affekt/Angst, zur allgemeinen Lebensqualität, etc., sind ebenfalls im Deutschen Schmerzfragebogen eingebunden.
  • Deutsches Schmerztagebuch
    Nach der, mit dem Deutschen Schmerzfragebogen standardisiert dokumentierten Ausgangssituation, wird der Verlauf der Schmerzkrankheit und die Effizienz der veranlassten Maßnahmen mit dem, von der Deutschen Gesellschaft für Schmermedizin verifizierten verlaufssensiblen Deutschen Schmerztagebuch erfasst.
    Dieses umfasst für jeweils eine Woche detaillierte Schmerztagesprofile und tagesbezogene Abfragen zur schmerzbedingten Einschränkung der Lebensqualität unter Verwendung des „Quality-of-Live Impairment by Pain Inventory (QLIP)“. Wöchentliche Abfragen zur Schmerzempfindung, Stimmung/Depressivität, Affekt/Angst, Suizidalität und schmerzbedingten Einschränkungen alltäglicher Aktivitäten werden ebenfalls dokumentiert.
  • Zusatzmodule
    Mit den Zusatz-Modulen zur Erfassung versicherungsrechtlicher Angaben, einer Ein Tages- /Zwischendokumentation bzw. des Moduls zur Dokumentation veranlasster Maßnahmen, stehen weitere Instrumente für die standardisierte Schmerzdokumentation zur Verfügung:

    • Die „Zwischendokumentation“ ist ein Instrument für eine Zwischenuntersuchung mit Abfrage der Schmerzintensitäten, Fragen zur Lebensqualität, HADS, etc. und ist identisch zu einem Tagesprotokoll aus dem Deutschen Schmerzfragebogen
    • Das „Zusatzmodul Rückenschmerz“ wurde aus dem integrierten Versorgungsvertrag „Rückenschmerz“ der IMC GmbH entwickelt. Hier werden Fragen zur Angst vor Arbeit oder Aktivität abgehandelt, außerdem rückenschmerzspezifische Fragen und das MPSS
    • „Red Flags, Yellow Flags“, auch dieses Zusatzmodul ist aus der breiten Anwendung im integrierten Versorgungsvertrag der IMC entstanden. Anhand dieser Fragen finden die Therapeuten Risikofaktoren ihres Patienten, die Einfluss auf das Therapieergebnis haben
    • Im Modul „Veranlasste Maßnahmen“ werden die ärztlichen Maßnahmen protokolliert.
    • Im Zusatzmodul „Demographie“ werden Fragen zur Bildung, zu Krankenkassen und zur Rentenversicherung gestellt und auch die Arbeitsfähigkeit wird abgefragt

      Die Nutzung und Vollständigkeit der Dokumentation wird am Behandlungsende durch ein automatisches Protokoll (Grad der Vollständigkeit) vom Zentrum und der IMC überprüft

Alle dokumentierten Daten werden natürlich entsprechend den Datenschutzrichtlinien verwaltet. Nähere Informationen zu iDocLive finden Sie auch unter https://info.idoclive.de/


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